Persönliche Angaben der antragstellenden Person

1.1 Antragstellende Person (Privatadresse)
Titel, Namenszusatz	Straße*, Hausnummer*
Name*, Vorname*	PLZ*, Ort*, Land
Geburtsdatum*	Festnetztelefon*
E-Mail*	Mobiltelefon*
*zwingend anzugeben

☐ abweichende Rechnungsadresse
Firma	Straße, Hausnummer
PLZ, Ort, Land

1.2 Kontaktdaten zur Veröffentlichung in SV-Liste (wenn gewünscht)
Straße, Hausnummer	Telefon
PLZ, Ort, Land	E-Mail

Antrag zur Prüfung

☐ Prüfung: Ich beantrage eine Prüfung und Zertifizierung zum Prüfsachverständigen für die Prüfung von Kranen. Die Voraussetzungen gemäß Abschn. 6 des Prüfgrundsatzes
GS-HM-41 erfülle ich und habe diesem Antrag Nachweise beigefügt.

☐ Erstmalige Prüfung Prüfungsgebühr: 779 € zzgl. MwSt.

☐ Folgeprüfung: Ich verfüge zum Zeitpunkt dieses Antrags über ein gültiges Zertifikat der Prüf- und Zertifizierungsstelle Fachbereich Holz und Metall und möchte dieses verlängern.
Zertifikatsnummer: HM

Prüfungsgebühr: 583 € zzgl. MwSt.

☐ Erweiterungsprüfung: Ich beantrage eine Erweiterung zu meinem Zertifikat

Zertifikatsnummer: HM
Den gewünschten zusätzlichen Umfang habe ich unter Pkt. 3 dieses Antrages eingetragen und Nachweise dazu diesem Antrag beigefügt.

Hinweis: Das Zertifikatsablaufdatum bleibt bestehen. Prüfungsgebühr: 479 € zzgl. MwSt.

☐ Folgeprüfung mit Erweiterungen: Prüfungsgebühr: 779 € zzgl. MwSt.

☐ Wiederholungsprüfung: Ich beantrage eine Wiederholungsprüfung aufgrund einer negativ bewerteten Prüfung.

Prüfvorgangsnummer:

Hinweis: Bei einer zweiten Wiederholungsprüfung erhält die antragstellende Person ein gesondertes Angebot auf Anfrage.

Hinweis 2: Der beantragte Prüfumfang darf den der negativ beschiedenen Prüfung nicht überschreiten.
Prüfungsgebühr für die erste Wiederholung: 355 € zzgl. MwSt.

Angaben zum beantragten Prüfumfang der antragstellenden Person

Für den beantragten Prüfumfang sind Nachweise beizufügen, die die Erfüllung der Zulassungsvoraussetzungen belegen. Hierzu sind in der Regel 10 begleitete Sachverständigenprüfungen über einen Zeitraum von mindestens 0,5 Jahren nachzuweisen. Die gesammelten Erfahrungen und damit eingereichten Nachweise sollen sich auf das gesamte Spektrum des beantragten Prüfumfangs erstrecken. Der beantragte Prüfumfang ist entsprechend der nachgewiesenen Erfahrung einzuschränken.
Auswählbare Einschränkungen können sein:

Auf Flursteuerung

Auf Tragfähigkeit

10 t

50 t

100 t

Von der vorgegebenen Anzahl der begleiteten Prüfungen kann im begründeten Einzelfall (z. B. sehr seltene Kranarten) nach Rücksprache mit der Prüf- und Zertifizierungsstelle abgewichen werden.

Die Beantragung für die im Bereich Offshore verwendeten Kran- und Prüfungsarten (Basisqualifikation gemäß Nummer 1.3 im Anhang 3 des GS-HM-41) ist möglich. Über diese Basisqualifikation hinaus sind weitere in der TRBS 1203 für dieses Tätigkeitsfeld konkretisierte besondere Anforderungen zu erfüllen.

Eine Beantragung zum Prüfsachverständigen für Krane im Bereich Offshore ist bei der PuZ HM derzeit nicht möglich.

3.1 Ortsfeste Krane
Zutreffendes bitte ankreuzen!	Vorprüfung
Bauprüfung
Abnahmeprüfung / nach prüfpflichtiger Änderung
Wiederkehrende Prüfung
☐	☐	☐	Schienenlaufkatzen
☐	☐	☐	Schwenkarmkrane
☐	☐	☐	Brückenkrane ☐ Einschränkung auf Flursteuerung und/oder ☐ Einschränkung auf eine maximale Tragfähigkeit von XX t
☐	☐	☐	Portalkrane ☐ Einschränkung auf Flursteuerung ☐ Einschränkung auf eine maximale Tragfähigkeit von XX t
☐	☐	☐	Wandlaufkrane
☐	☐	☐	Ausleger-Drehkrane ☐ Einschränkung auf Flursteuerung ☐ Einschränkung auf eine maximale Tragfähigkeit von XX t
☐	☐	☐	Derrickkrane ☐ Einschränkung auf Flursteuerung ☐ Einschränkung auf eine maximale Tragfähigkeit von XX t
☐	☐	☐	Ladekrane (ortsfest betrieben)

3.2 Ortsveränderliche Krane
Zutreffendes bitte ankreuzen!	Vorprüfung
Bauprüfung
Abnahmeprüfung / nach prüfpflichtiger Änderung
Wiederkehrende Prüfung (für kraftbetriebene Krane)
☐	☐	☐	☐	LKW-Ladekrane
☐	☐	☐	☐	LKW-Anbaukrane
☐	☐	☐	☐	Fahrzeugkrane
☐	☐	☐	☐	Turmdrehkrane
☐	☐	☐	☐	Derrickkrane (ortsveränderlich betrieben)

Bemerkungen:

Angaben zur persönlichen/fachlichen Qualifikation der antragstellenden Person

(siehe Prüfgrundsatz GS-HM-41 Abschnitt 6: Voraussetzung für die Zulassung zur Prüfung)

Notwendige Unterlagen bei allen Prüfungen außer Wiederholungsprüfung

Zutreffendes bitte ankreuzen!	liegt bei
☐	Aufstellung der zur Verfügung stehenden persönlichen Schutzausrüstung liegt vor (Art, Marke, Herstellungsjahr)
☐	Angaben über Namen und Anschrift des Arbeitgebers, sofern nicht selbständig tätig liegen vor (Unparteilichkeit)
☐	Sehtest, nicht älter als ein Jahr (§12 (2) Fahrerlaubnis-Verordnung – FeV)
☐	Bescheinigung eines Arbeitsmediziners zur Eignung für Arbeiten mit Absturzgefahr (G41)

Zusätzlich zu 4.1 notwendige Unterlagen bei erstmaligen Prüfungen oder Erweiterungen des Prüfumfanges (des Zertifikates)

Zutreffendes bitte ankreuzen!	liegt bei
☐	Nur bei erstmaliger Prüfung: Ingenieur / Master einer Hochschule liegt vor (oder vergleichbare Ausbildung vgl. Abschnitt 6 Nr. 1 des GS-HM-41)
☐	Nachweis über mindestens drei Jahre zeitnahe praktische Erfahrung in der Konstruktion, dem Bau oder der Instandhaltung von Kranen liegt vor. (Die praktische Erfahrung kann auch in einem dreijährigen Qualifizierungsprogramm der anerkannten Prüforganisationen erworben werden)
☐	Nachweise über die Begleitung von Prüfungen in Zuständigkeit eines Prüfsachverständigen der beantragten Kranarten und ggf. deren Einschränkungen liegen bei. In der Regel sollen diese aus den letzten drei Jahren stammen.
☐	Ein kurzgefasster Lebenslauf mit lückenloser Angabe des fachlichen Werdegangs und der Berufsausübung bis zum Zeitpunkt der Antragstellung liegt vor
☐	Kopien der Zeugnisse der bisherigen Beschäftigungen liegen vor (letzte 5 Jahre, mindestens aber ein Arbeitszeugnis oder zwei Referenzen von Kunden)

Zusätzlich zu 4.1 notw. Unterlagen bei Folgeprüfungen (angestrebte Rezertifizierung)

Zutreffendes bitte ankreuzen!	liegt bei
☐	Nachweis der Teilnahme einer Weiterbildung liegt vor Eine Positivliste ist auf der Seite der Prüf- und Zertifizierungsstelle HM hinterlegt. http://www.dguv.de/fb-holzundmetall/pz/personenzertifizierungen/index.jsp
☐	Tabellarischer Nachweis (gemäß Mustervorlage GS-HM-41 Anhang 5) von Kranprüfungen im Gültigkeitszeitraum des aktuellen Zertifikats in Unternehmen oder Einrichtungen liegt vor. Hierbei sind mindestens 30 Prüfungen in der Zuständigkeit eines Prüfsachverständigen für die Prüfung von Kranen eingetragen. http://www.dguv.de/fb-holzundmetall/pz/personenzertifizierungen/index.jsp
☐	Drei Prüfberichte von Kranprüfungen im Gültigkeitszeitraum des aktuellen Zertifikats in Unternehmen oder Einrichtungen liegt vor (aus dem tabellarischen Nachweis werden vom Prüfer ggf. weitere Prüfberichte stichprobenweise angefordert)
☐	Das Vorgänger-Zertifikat ist zur Antragstellung noch gültig

Erklärungen der antragstellenden Person

Ich versichere, dass alle von mir gemachten Angaben zum Zertifizierungsvorgang der Wahrheit entsprechen. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben, die irreführende Verwendung des Zertifikates oder sonstiger Missbrauch zum Zertifikatsentzug führen können.

Mir ist bewusst, dass ich nach Entzug eines Zertifikats dieses sowie die zugewiesene DGUV-PZ-Nummer nicht mehr verwenden darf. Des Weiteren darf ich keine Kranprüfungen mehr basierend auf diesem Zertifikat durchführen und auch nicht mehr auf die Zertifizierung hinweisen.

Mir ist bekannt, dass die Prüf- und Zertifizierungsstelle abweichend von Nr. 1.5 Absatz 3 der Prüf- und Zertifizierungsordnung meine persönlichen Daten bis zum Ablauf von zehn Jahren nach Zertifikatsablauf speichert. Wird kein Zertifikat erteilt, beginnt die Frist von zehn Jahren mit der Mitteilung, dass kein Zertifikat erteilt wird, zu laufen. Nach Ablauf der Speicherfrist werden die Daten gelöscht.

Die Prüf- und Zertifizierungsordnung und der Prüfgrundsatz wurden mir ausgehändigt. Die Geltung der Prüf- und Zertifizierungsordnung (DGUV Grundsatz 300-004) und des Prüfgrundsatzes
GS-HM-41 (link) erkenne ich an. Mir ist bekannt, dass Verstöße, zum Beispiel wegen falscher Angaben des Antragstellers, bei missbräuchlicher oder bei irreführender Verwendung des Zertifikats, zum Zertifikatsentzug führen können. Wenn die Zertifikatslaufzeit abgelaufen ist oder nach Entzug eines Zertifikats werde ich dieses, die berufsgenossenschaftliche Personenzertifizierungsnummer (z. B. DGUV-PZ 1234) und auch das erteilte Prüfzeichen und Personenzertifizierungszeichen nicht mehr verwenden.

Mir ist bewusst, dass die Prüfungen in deutscher Sprache durchgeführt werden. Ich beherrsche die deutsche Sprache.

Ich versichere, dass ich ausgehändigte Prüfungsmaterialien nicht weitergebe.

Ich versichere, dass ich die Pflichten gemäß Abschnitt 9 des Prüfgrundsatzes GS-HM-41 einhalte, die Voraussetzungen nach Abschnitt 6 erfülle und ich die “Grundsätze für die Prüfung und Zertifizierung von Prüfsachverständigen für Krane“ (GS-HM-41) anerkenne.

Mir ist bewusst, dass bei Betrugs- und Störungsversuchen die Prüf- und Zertifizierungsstelle berechtigt ist mich von der Prüfung auszuschließen und den Versuch als „nicht bestanden“ zu bewerten.

Ich verpflichte mich, der Prüf- und Zertifizierungsstelle meine Adress- und Namensänderungen mindestens in Textform (z. B. per E-Mail) an folgende Adresse pz-personen.fbhm@bghm.de oder verschlüsselt (Cryptshare) mitzuteilen. Zudem informiere ich umgehend die Prüf- und Zertifizierungsstelle mindestens in Textform, wenn meine Zulassungsvoraussetzungen nicht mehr erfüllt sind.

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass von der nationalen Akkreditierungsstelle (Deutsche Akkreditierungsstelle GmbH, kurz: DAkkS) beauftragte Begutachterinnen und Begutachter berechtigt sind, der Prüfung beizuwohnen und Einsicht in meine Prüfungs- und Zertifizierungsunterlagen zu nehmen.

Ich verpflichte mich, in den Verträgen mit allen Kunden zur Prüfung von Kranen darauf hinzuweisen, dass die Prüfberichte für Folgeprüfungen zur Rezertifizierung des Sachverständigen-Zertifikats vertraulich an die Prüf- und Zertifizierungsstelle weitergegeben werden dürfen.

Ich stimme zu, dass die DGUV Test Prüf- und Zertifizierungsstelle Fachbereich Holz und Metall die Echtheit, den Umfang und die Gültigkeit eines möglichen Zertifikates auf Anfrage Dritter bestätigt oder verneint.

Mir ist bewusst, dass ohne die in Abschnitt 4. dieses Antrags aufgelisteten und vom Kandidaten mitzuliefernden Unterlagen keine Prüfung der Zulassungsvoraussetzungen erfolgen kann und der Antrag abgelehnt wird.

Ohne die Zustimmung der antragstellenden Person zu den vorgenannten Punkten erfolgt eine Ablehnung des Antrags! Dies bestätige ich mit meiner Unterschrift auf diesem Antrag.

Bestätigung der antragstellenden Person

Ich bestätige folgendes:

☐ Mit der Veröffentlichung der unter Punkt 1.2 eingetragenen Daten in der Sachverständigenliste auf der Homepage der DGUV Test PuZ HM (link) erkläre ich mich ausdrücklich einverstanden. Weiter werden alle Kran- und Prüfungsarten sowie die DGUV-PZ Nummer in dieser Liste veröffentlicht.

☐ Ich stimme zu, dass das Zertifikat unter Nennung meines Namens, meiner persönlichen Adresse, der DGUV-PZ Nummer und den Kran- und Prüfungsarten auf der DGUV Test Zertifikatsdatenbank (https://zzmweb.dguv.de) zur Validierung des Zertifikates öffentlich sichtbar ist.

☐ Ich bin damit einverstanden, dass sämtliche Kommunikation – auch personenbezogener Daten –über die oben angegebene E-Mailadresse verschlüsselt (Cryptshare), bzw. ab Vorhandensein der Accountdaten für www.meineBGHM.de über diese Plattform sicher erfolgen darf. Andernfalls verläuft die Kommunikation schriftlich über Briefsendung. In diesem Fall wird die Prüf- und Zertifizierungsstelle Fachbereich Holz und Metall eine Gebührenpauschale von zusätzlich 50 € zzgl. MwSt. erheben (Porto, Einscannen der Unterlagen zur internen Bearbeitung, …)

Alle Bestätigungen (6.1 - 6.3) können jederzeit unter pz-personen.fbhm@bghm.de widerrufen werden.

Von BGHM ermächtigter Kransachverständiger (BGZ-Nr.):

☐ Ich bin/war ermächtigter Sachverständiger für die Prüfung von Kranen. BGZ-Nr.

☐ Meine Ermächtigung wurde NICHT widerrufen.

☐ Meine Ermächtigung wurde in der Vergangenheit widerrufen.

Datenschutzerklärung
Es gilt die Datenschutzerklärung für Vertragspartner im DGUV Test (link), die ich mit meiner Unterschrift bestätige.

Besondere Bedürfnisse

Ort Datum (Unterschrift des Antragstellers)

Als Nachweis gilt eine schriftliche Bestätigung durch einen Prüfsachverständigen für Krane nach Abschnitt 4.1 TRBS 1203.