Antrag auf Prüfung eines Produktes bei der DGUV Test Prüf- und Zertifizierungsstelle Holz und Metall
Antragssteller/Zertifikatsinhaber (Firma): Anschrift: Postleitzahl/Ort: Telefonnummer: Mailadresse: Land: Für ausländische Kunden Umsatzsteuer ID Nr.
Wir beantragen die Prüfung des folgenden Erzeugnisses: Produktbezeichnung: Typ: Hersteller (gemäß Typenschild): Fertigungsstätte(n):
☐ Erstmalige Prüfung eines Produkts bei der DGUV Test Prüf- und Zertifizierungsstelle Holz und Metall
☐ Verlängerung eines oder mehrerer ablaufenden Zertifikate bei der DGUV Test Prüf- und Zertifizierungsstelle Holz und Metall Zertifikatsnummer(n): Hierfür ist eine Nachprüfung des Produktes erforderlich. Dem Antrag ist das Dokument „F_K-16_Herstellerselbsterklärung_bei_Nachprüfungen“ beizufügen. LINK
☐ Lizenzverfahren (Co-Zertifikat) eines geprüften Produktes eines Lizenzgebers: Firma: Zertifikatsnummer(n):
Hinweis: Bei Änderung oder Erweiterung laufender Zertifikate Formular F-K_13 Änderungsanzeige ausfüllen.
Angestrebte Zertifikate/Ergebnisse: ☐ noch zu klären; ☐ (EG-)Baumusterprüfbescheinigung; ☐ GS-Zertifikat; ☐ Konzeptprüfung; ☐ DGUV Test Zertifikat für gesamte Maschine; ☐ Teilaspektprüfung (z.B. H3, holzstaubgeprüft); ☐ B, H, D-Stempel für Ketten Bemerkung / Erläuterung:
☐ Eine kostenpflichtige englische Übersetzung des Zertifikats ist gewünscht. ☐ Eine kostenpflichtige englische Übersetzung des Prüfberichts ist gewünscht.

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Ort, Datum	Name Antragsteller	Funktion im Unternehmen

Bitte senden Sie das ausgefüllte Dokument als PDF an: pz-hm.fbhm@bghm.de.